Second Opinion Anforderungsformular

Selbstverständlich unterliegen alle gemachten Angaben der ärztlichen Schweigepflicht.

Wir weisen Sie darauf hin, dass Second Opinion Anfragen kostenpflichtig sind und diese Kosten je nach Komplexität der Erkrankung und der Fragestellung variieren können, zumal dann, wenn auch ausländische Spezialisten einbezogen werden müssen.

Wenn Sie uns das komplett ausgefüllte Formular zur Verfügung stellen, so können Sie einen ungefähren Kostenvoranschlag erhalten.

Sie können diese Angaben per Mail senden, wir möchten aber aus Sicherheitsgründen empfehlen, diese per Fax zu senden an Fax: + 41 (0)1-252 65 17

Pro.Dr. O. Köchli
Rämistrasse 35
8001 Zürich
Tel: 01-252 65 85
Mobile: 079-257 38 06
eMail: Privat: okoechli@aol.com
Praxis: www.drkoechli.ch

Formular als PDF-Dokument downloaden.


Ihre persönlichen Daten

Name
Vorname
Strasse
Plz/Ort
Telefon
Mobiltelefon
Fax
E-Mail
Geburtsdatum
Geschlecht
Wie wollen Sie kontaktiert werden? Festnetz
Mobil
Fax
E-Mail

Wie dringlich ist Ihre Anfrage? weniger
sehr

Die Ihnen bekannte Diagnose
Name und Anschrift Ihrer behandelnden Ärzte
Bisherigen Erkrankungen
Aktuelle Erkrankung
Aktuelle Behandlung
Ihre Fragen

Ich beauftrage hiermit Prof. Dr. O. Köchli eine Second Opinion zu erstellen und gebe, falls notwendig, mein Einverständnis, weitere medizinische Unterlagen einzusehen/einzuholen.




 

© 2001-2021 medXchange AG, Zürich - Alle Rechte vorbehalten. >> Impressum <<
medXchange AG - Dreikönigstrasse 31 - CH-8002 Zürich
Tel.: +41 (0) 44 212 44 46 - Fax: +41 (0) 44 212 44 45 - info@medxchange.org